原標(biāo)題：最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元！云南公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，舉報(bào)方式→
近日
云南省醫(yī)保局發(fā)布
《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于征集違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題線索的公告》
決定在全省范圍內(nèi)
公開征集醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店
職業(yè)騙保人、參保人違法違規(guī)
使用醫(yī)保基金問題舉報(bào)線索
最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元
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舉報(bào)內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1．通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院。
2．通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。
3．與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
4．聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5．雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。
6．偽造變?cè)霤T、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
7．虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量騙保。
8．通過變?cè)炻樽碛涗洝⑹中g(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
9．通過偽造變?cè)灬t(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
10．將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
11．協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。
12．其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店
1．通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2．與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
3．通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
4．?dāng)烤蹍⒈Ｈ酸t(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5．將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6．組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
7．有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
8．誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
9．通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。
10．誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。
（三）參保人
1．參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。
2．參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。
3．未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。
4．參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。
5．虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。
6．醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。
（四）職業(yè)騙保人
1．職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。
2．職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。
3．“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
4．藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
5．組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
6．組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變?cè)旎驒z測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。
7．協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
舉報(bào)方式
（一）電子郵箱：[email protected]。
（二）云南省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)舉報(bào)投訴模塊。
（三）舉報(bào)電話。
歡迎社會(huì)各界人士積極主動(dòng)、客觀真實(shí)反映問題。請(qǐng)舉報(bào)人盡量提供詳實(shí)、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報(bào)線索的可查性和有效性。云南省各級(jí)醫(yī)保行政部門將對(duì)舉報(bào)人信息和相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。
違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
為保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，有效防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)，全力守護(hù)人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護(hù)醫(yī)保基金安全人人有責(zé)、自覺抵制違法違規(guī)行為的良好社會(huì)氛圍，云南省醫(yī)保局日前通報(bào)了部分參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例。
參保人白某某欺詐騙保案
大理州祥云縣醫(yī)保部門在日常監(jiān)管核查中發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民參保人白某某在劉某某家施工時(shí)意外受傷，在住院治療過程中，隱瞞受傷事實(shí)，向祥云縣人民醫(yī)院提供虛假意外受傷材料，違規(guī)申報(bào)了2021年12月2日至12月17日期間住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金13822.13元。
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，祥云縣醫(yī)保部門做出如下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人改正上述違法行為，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育；2.處以造成醫(yī)療保障基金損失金額2倍的罰款，共計(jì)27644.26元。當(dāng)事人已于2024年11月25日足額繳納罰款。
參保人楊某某欺詐騙保案
2023年2月昆明市東川區(qū)醫(yī)保局根據(jù)東川區(qū)紀(jì)委轉(zhuǎn)辦相關(guān)線索核查發(fā)現(xiàn)，楊某某外出時(shí)因乘坐他人三輪摩托車摔傷，屬于交通事故，但參保人楊某某在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，刻意隱瞞外傷事實(shí)和責(zé)任人，騙取村委會(huì)出具了勞動(dòng)受傷的證明，先后6次因本次傷情在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，享受了醫(yī)保政策待遇，使用醫(yī)療保障基金支付醫(yī)療費(fèi)66812.32元。
因楊某某本人拒不承認(rèn)以上情況，根據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》和《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，東川區(qū)醫(yī)保部門做出以下處理：1.責(zé)令楊某某退回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用66812.32 元；2.以涉嫌構(gòu)成詐騙罪移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。當(dāng)事人已于2024年6月26日將違規(guī)醫(yī)保基金全額退回。
參保人白某某、普某某欺詐騙保案
普洱市江城縣醫(yī)療保障局根據(jù)省醫(yī)保局下發(fā)的線索核查發(fā)現(xiàn)，參保人白某某和普某某在2022年的特殊病門診就醫(yī)過程中存在購藥頻次異常、購藥量異常，共涉及8種藥品，每種藥品均超出年度最大使用量，兩人共計(jì)涉及違規(guī)醫(yī)保基金112790.2元。經(jīng)調(diào)查，兩名被調(diào)查人均承認(rèn)存在開藥倒賣的違法行為。
根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，江城縣醫(yī)療保障局做出如下處理：1.以涉嫌開藥倒賣騙取醫(yī)保基金的問題移交江城縣公安局立案調(diào)查；2.要求退回全額違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保基金共計(jì)112790.2元。當(dāng)事人已于2024年9月11日將違規(guī)醫(yī)保基金全額退回。
昆明泰民藥業(yè)有限公司
2024年3月，官渡區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)異地醫(yī)保部門移送的線索，現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)昆明泰民藥業(yè)有限公司存在藥品購銷存臺(tái)賬未能做到賬賬相符、賬實(shí)相符，參保人未實(shí)際到藥店購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)的違法事實(shí)，造成醫(yī)保基金損失17924元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.解除服務(wù)協(xié)議；2.追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金17924元；3.行政罰款51979.6元。目前，損失的醫(yī)保基金已全部追回，行政罰款已全部上繳。
云南人民大藥房有限公司臨江花園店
2024年3月，曲靖市醫(yī)療保障局對(duì)云南人民大藥房有限公司臨江花園店開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店存在將慢性病患者的醫(yī)保基金慢性病限額剩余額度一次性下賬存入藥店銷售系統(tǒng)“會(huì)員錢包”中，即誘導(dǎo)慢性病人將慢性病限額剩余額度提前下賬后存入“會(huì)員錢包”，可用于購買藥店慢性病藥品或店里其他藥品、保健品等，經(jīng)核實(shí)涉及違規(guī)金額18892.95元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令規(guī)范管理并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金18892.95元；3.行政罰款37785.90元。目前，損失的醫(yī)保基金已全部追回，行政罰款已全部上繳。
一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司新平桂山路連鎖店
2023年12月，新平縣醫(yī)療保障局根據(jù)省級(jí)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司新平桂山路連鎖店開展后續(xù)核查，發(fā)現(xiàn)該藥店出售潞黨參口服液時(shí)超出病種用藥范圍銷售，并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，涉及違規(guī)費(fèi)用共計(jì)14445元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令該藥店對(duì)違規(guī)問題限期整改；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金14445元；3.行政罰款14445元。目前，損失的醫(yī)保基金已全部追回，行政罰款已全部上繳。
醫(yī)保基金是人民群眾的
“看病錢”“救命錢”
違法違規(guī)使用醫(yī)保基金
傷害的是人民群眾的共同利益
打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為
不僅要出重拳
也需要社會(huì)各界共同參與
來源：云南新聞網(wǎng)綜合自云南醫(yī)保、央視新聞、國家醫(yī)保局
云南日?qǐng)?bào)-云新聞編輯：郭星余
